14 de Julio de 2011 (Facebook). Álbum "Consultas".
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Buenas Quique, tengo una duda con un paciente que tiene dolor de la zona lumbar, L5-S1. cuando esta mucho tiempo sentado le cuesta mucho levantarse y le duele la cintura, le he mandado una RM el resultado limpio ni hay protrusión, ni hernia ,ni ningún tipo de lesión vertebral,(ESPONDILOLISTESIS etc) tiene una curvatura excesiva en la zona lumbar, me parece que una excesiva lordosis, según las pruebas funcionales que le he realizado tiene los isquios muy cortos, le hemos hecho una sesión de masaje de descarga de zona glútea ,isquios ,cuádriceps y tensor de la fascia y estiramientos de toda esta zona y estiramientos del psoas. El paciente tiene 20 años y juega a balonmano , podría estar relacionada esta lesión con algún traumatismo antiguo o como yo pienso la causa de esa lordosis puede ser el acortamiento de los isquios??? me gustaría saber tu opinión . Gracias.
Ioseba M.E.
Es como me había imaginado, Ioseba, con los datos que me habías dado.
Efectivamente, tu paciente "debería" tener mucha lordosis lumbar (que no hiperlordosis), aunque no la tiene.
Tener mucha o poca lordosis, dentro de unos límites, es fisiológico, normal. Ahora te explicaré…
Cuando hablamos de Hipo o Hiperlordosis, estamos haciendo referencia a un estado fuera de lo normal, o patológico, por eso te decía que tu paciente no tenía hiperlordosis.
Por supuesto, la "normalidad" va a depender de diferentes factores, y va a variar de un paciente a otro. Tú mismo puedes tener mucha lordosis y yo muy poca estando ambos dentro de unos parámetros normales, y perfectamente sanos.
El grado de curvatura anterior lumbar o Lordosis lumbar va a depender básicamente de un par de parámetros que tienes que tener en cuenta al valorar una prueba como esta. Y aunque hay que tener en cuenta que un RM es mejor para ver partes blandas (hernia, etc…) en un paciente como el tuyo, pues la prueba se realiza con el paciente tumbado, lo que nos limita un poco la valoración de su estática lumbar, siendo una Radiografía Antero Posterior y otra Lateral "EN BIPEDESTACIÓN" lo que nos va a decir exactamente como reparte las cargas nuestro paciente.
1º La horizontalidad del Sacro; que siendo la base donde apoya L5, va a determinar este grado de curvatura anterior. Así, un paciente con un Sacro muy vertical, va a tener poca lordosis lumbar de manera fisiológica, mientras uno con un Sacro muy horizontal (como es el caso del paciente que nos ocupa) debe tener bastante curvatura lumbar anterior.
Vamos, que la columna lumbar debería seguir la amplitud de la curva que le marca el sacro, para evitar transiciones bruscas entre una curva pronunciada y una recta.
En este caso, tu paciente tiene un sacro muy horizontal, lo que podría venir dado "de serie", o estar alterado por otros parámetros, como debilidad de musculatura abdominal, acortamiento de Psoas Ilíaco, etc… pero que no puedo valorar sin tener delante al paciente. No descartes que sea su estado y estructura lumbar normal y que no tenga ninguna de estas alteraciones, eh!
Este sacro horizontal, debería "dirigir" a la columna lumbar hacia una amplia lordosis (aunque no hiperlordosis, lo que sería patológico), y así lo hace. El problema es que, de repente, las vértebras lumbares modifican su trayectoria al tener una fuerza que tracciona de ellas hacia atrás, rectificando el conjunto de vértebras que forman el raquis lumbar. Una contractura muscular de los paravertebrales y cuadrado lumbar.
2º Por que sabemos que esta curva es patológica; por el segundo de los factores que tienes que tener en cuenta; el paralelismo de las mesetas vertebrales no es del todo regular, viéndose "abiertas por detrás" los segmentos vertebrales lumbares más altos, mientras que los más bajos L4-L5 y L5-S1 van atener que asumir toda la transición y se encontrarán "cerrados por detrás", propiciando la situación patológica más frecuente en cualquier lumbalgia.
Efectivamente podríamos decir que tu paciente tiene una Hiperlordosis segmentaria (si es que no estamos diciendo una barbaridad, jeje) en los segmentos vertebrales más bajos, pero sabemos que está originada por una rectificación de los más altos, y sabemos además que el origen es la contractura muscular que está bloqueando la zona.
Eso si, piensa que la contarctura muscular puede venir como defensa de alguna otra alteración patológica, como una hernia, espondililistesis, espondilolisis, etc… Aunque muchas veces no responde a ningún origen lesivo, sino a una sobrecarga, sin más.
Esto se me empieza a alargar demasiado, habría tanto que decir al respecto, que tendríamos para escribir un libro…
Al grano:
Que tu paciente tiene un par de protrusiuones, que no llegan a hernia, pero que si no le quitas tensión a esos segmentos, haciendo que la columna vuelva a tener su curvatura "normal", si pueden acabar en hernia.
Que es normal que le cueste levantarse tras estar largo tiempo sentado, pues la sedestación borra la lordosis lumbar, y en un paciente como este, eso es agravar la lesión. Debemos trabajar hacia la recuperación de la curva perdida, no al revés…
El dolor de tu paciente viene, primero de la contractura lumbar, y de base, tiene las articulaciones interfacetarias entre L4-L5 y L5-S1 demasiado coaptadas, y se está produciendo una condritis o artritis traumática. Por otro lado, en los segmentos superiores, el disco está protruido hacia atrás, lo que prococa cierto grado de irritación nerviosa, además de que probablemente, la raiz se encuentre pinzada entre el ligamento transforaminal y el cuerpo vertebral (aunque ya sabes que este ligamento es inconstante).
No se si me he explicado medianamente, Ioseba, jeje Si no es así, házmelo saber.
Tratamiento:
- Masaje de descarga + Jones de musculatura paravertebral+glúteos
- Liberación a nivel miofascial de fascia lumbar, glútea, iliaca y psoas.
- Estiramiento Glúteos+Isquios+Cuádriceps+Psoas+Disociación de Cinturas
- Autoestiramientos de los mismos músculos varias veces al día
- Prohibido el estiramiento de lumbares en el que le llevas las piernas estiradas hacia la cabeza (como si cerraras un libro…) pues puedes agravar mucho la situación.
- Corrección postural. Suelo mandarles a mis pacientes una cuña para sentarse en el trabajo que les eleva la cadera con respecto a las rodillas, lo que disminuye la rectificación propia de la sedestación.
Ya dependiendo del paciente, tendrás que corregir diferentes parámetros, pero básicamente, eso es lo que hay.
¿Te parece bien, Ioseba?
Enrique Gª-Torralba Iglesias.
Jorge de la O.
Estar en la playa y recibir una clase no tiene precio...gracias Quique
Juancarlos R.G.
Me a encantado leer esta lección sobre las lumbares muchas gracias mister y un saludo a ver si te dejas caer más por Valencia.
Quiquetorralba Fisioterapia.
No creo este verano. Ya tengo el calendario de cursos organizado, jeje Pero igual te mando un paciente que veranea allí y se me ha ido a medio tratar. No se si lo acabará necesitando, pero si es así, le pasaré tu contacto y ya te explicaría yo por teléfono, ok?
Te mantengo informado.
Juancarlos R.G.
Gracias se aprende mucho.
Alberto M.S. Entrenador.
Quique, eres un crack.
Betina K.B.
Que capo!!! Cuanto saber junto
Juan Pablo B.C.
Gracias por compartir esto con la comunidad!! Saludos
Ioseba M.E.
Eres un verdadero crack. Explicación? Más claro no se puede, aunque tengo alguna duda, esta lesión ha podido ser originada por un acortamiento del psoas? Y este acortamiento del psoas ha podido ser producido por un problema intestinal? Por lo tanto independiente del tratamiento de descarga, le he propuesto realizar una dieta depurativa de 7 días, y el tratamiento de descargas cada 8 días una sesión, pienso que en 4 sesiones se podría solucionar. Que te parece ? Eres un crak.
Eskarrikasko.
Ascension G.A.
Es como estar en una clase tuya. Lo flipante es que me he enterado de la explicacion, jaja. Me cuesta un poco verlo en la resonancia, eso si. Gracias, siempre se aprende. Besos.
David P.M.
Eres el mejor
Quiquetorralba Fisioterapia
Gracias chicos... me alegro de que os haya sido útil.
Quiquetorralba Fisioterapia
Ioseba: Si puede haberse originado (aunque en un principio) por un acortamiento de Psoas. En cualquier caso, eso es fácil de comprobar ahora. Lo que no creo es que sea la causa principal en estos momentos, pero no te lo digo del todo seguro, eh!. Piensa que yo no he visto a tu paciente, solo su RM, por lo que no tengo toda la información que necesito para emitir un diagnóstico...
Ya sabes que no me van a mi mucho esas cosas de las dietas depurativas (no como a otros que han comentado por aquí, verdad, jeje...), pero tampoco creo que le vaya a venir mal.
En cuanto a la frecuencia del tratamiento, depende de como esté de molesto y limitado tu paciente.
Yo en casos moderados o en fase de remisión, solo les veo una vez por semana, pero en fase aguda o casos más severos o complicados, igual requieren dos. Eso ya lo tendrás que valorar tú en función de tu paciente.
Ya me cuentas como ha ido, ok?
Agur Txapeldún.
Ioseba M.E.
Aúpa quique, cuando te refieres a disociación de cinturas, me imagino que te refieres a un estiramiento en rotaciones del tronco en el cual estiramos los músculos oblicuos del tronco, de cubito supino rodillas flexionadas con la planta de los pies apoyadas en el suelo y realizamos balanceos de las rodillas flexionadas hacia un lado y otro pero ojo, con cintura escapular apoyada en el suelo o no, esa es mi duda. cuídate
Quiquetorralba Fisioterapia
Me refería a un estiramiento, no a un autoestiramiento. Te acabo de etiquetar en un par de fotos de la técnica.
Es lo único que se me ha ocurrido pare que vieras a que me refería. Si quieres, borras la etiqueta cuando las hayas visto...
Quiquetorralba Fisioterapia
Están en mi album: "Estiramientos MMII"
